Los sistemas de salud han existido de alguna forma desde que las personas intentaron deliberadamente proteger su salud y tratar las enfermedades, pero los sistemas organizados en el sentido moderno, destinado a financiar a la población en general, existen hace apenas un siglo, con raras excepciones. A finales del siglo XIX con la revolución industrial las sociedades empezaban a reconocer el costo enorme de la muerte, enfermedad y discapacidad entre la fuerza laboral; por ello la salud de los trabajadores se convirtió en un tema político de algunos países europeos, desde esa época la salud es parte de las políticas públicas sociales y guardan directa relación con los contextos sociales, económicos y políticos de los países.
En la búsqueda de la protección de la salud se formuló diferentes normas internacionales referidas a la seguridad social y la salud:
- Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, promulgada el 02 de mayo de 1948 en Bogotá, cuyo artículo 11° estipula que “toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales,…” y en su artículo 16° se establece que “toda persona tiene derecho a la seguridad social…”.
- Declaración Universal de los Derechos Humano, promulgada el 10 de diciembre de 1948 en París, cuyo artículo 22° establece que “toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social…”.
- Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, promulgada el 16 de diciembre de 1966, cuyo artículo 9° establece que “los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a la seguridad social,..” y en el literal d) del artículo 12° especifica que los Estados Partes deben crear “las condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”.
La particularidad de un Sistema de Salud es que, a pesar de su característica de “bien social” y la existencia de legislación internacional sobre la necesidad de garantizar su acceso, su operatividad se desenvuelve bajo condiciones de mercado. Ello constituye un desafío de política: cómo hacer operativo el compromiso de acceso eficaz a la salud, en un marco de escasez de recursos, y caracterizado por “fallas de mercado”, producidas por problemas de información asimétrica, tanto a nivel médico-paciente, como proveedor-financiador, así como también por la presencia de externalidades.
En Europa el sistema de salud de los países de Reino Unido, Portugal, España, Grecia, Italia y países escandinavos se basa en impuestos generales que se complementa con cotizaciones especiales pagadas por la población; en otro grupo de países, el sistema de salud se basa en los seguros sociales y es característico de países como Austria, Alemania, Bélgica, Francia, Holanda o Suiza.
En los países del Caribe de habla inglesa prevalece un sistema de tipo unificado, en el que el financiamiento es fundamentalmente no contributivo y se basa en impuestos y asignación presupuestaria, no existe una separación explícita de las funciones de compra, aseguramiento y prestación de servicios y el sector privado juega un papel subsidiario y complementario al del sistema público.
Estados Unidos basa su sistema de salud en la contratación a voluntad del usuario con resultados de gastos de bolsillo altos, en cambio, en la mayoría de los países de América Latina, coexisten los sectores públicos, privados y de seguridad social; la presencia de estos tres subsectores determina una mayor desagregación de las fuentes de financiamiento y de la estructura proveedora, lo que condiciona además los mecanismos de solidaridad y la capacidad de racionalizar y coordinar la oferta prestadora.
En este contexto, el Perú ha formulado y aprobado diferentes normas relativas a la salud y al aseguramiento universal, las cuales siguen vigentes:
- Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobada el 15 de mayo del 1997.
- Ley 26842, Ley General de Salud, aprobada el 09 de julio del 1997.
- Ley 27657, Ley del Ministerio de Salud, aprobada el 28 de enero del 2002, cuyo artículo 32° y 33° crea el Seguro Integral de Salud como Organismo Público Descentralizado.
- Ley 27783, Ley Bases de la Descentralización, aprobada el 26 de junio del 2002.
- Ley N° 27813, la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, aprobada el 12 de agosto del 2002.
- Ley N° 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, aprobada el 18 de diciembre del 2007.
- Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobada el 30 de marzo del 2009.
- Decreto Supremo N° 008-2010-SA, el Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobada el 02 de abril del 2010.
- Ley N° 29698, Ley que Declara de Interés Nacional y Preferente Atención el Tratamiento de Personas que padecen Enfermedades Raras o Huérfanas. , aprobada el 03 de junio del 2011.
- Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, aprobada el 21 de julio del 2011.
Según la OMS un Sistema de Salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en salud, es decir el total de las organizaciones, instituciones, y los recursos dedicados a producir actividades de salud, por ello todos los países poseen un sistema de salud, el cual puede estar más o menos organizado, pero en cuanto exista alguna respuesta institucional (sea ésta pública o privada) se puede afirmar que se cuenta con algún sistema de salud. Bajo esta definición, el Sistema de Salud del Perú está constituido por varios subsistemas, dentro de ellos el Ministerio de Salud (MINSA), la Seguridad Social de Salud (EsSalud), hospitales y sanidades de las fuerzas armadas y policiales y las entidades privadas; este fraccionamiento del sistema origina diversos problemas como la debilidad del ente rector, subsidios cruzados, duplicidad de las acciones sanitarias, insuficiente coordinación a nivel nacional y sobre todo la insatisfacción de la población. La fragmentación característica de nuestro sistema de salud no ha permitido que se logre la protección de la salud de toda la población de nuestro país, el cual se ve reflejado en el deterioro de la situación de salud, sobre todo en los estratos de la población en situación de pobreza y extrema pobreza, ello plantea la necesidad de buscar cambios en el sistema de salud.
La reforma del sector salud emergió durante los años 90 en la política de salud en el ámbito internacional, con el objeto de mejorar la eficiencia, la calidad y la equidad en la organización y entrega de servicios de salud. Tiene un componente técnico o contenido, un componente programático, un proceso de implantación, actores o agentes individuales y grupos de interés, y se da en un contexto específico, pero fundamentalmente es un asunto de orden político, que está en el núcleo de las decisiones de las políticas de salud; la importancia de ello, es que el estado de salud de la población contribuye al desarrollo de nuestros país y que las políticas en salud son parte de las políticas públicas sociales y guardan directa relación con los contextos sociales, económicos y políticos de nuestros países.
El concepto de reforma del sector salud fue definida en 1995 como “un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población”; en este sentido, la reforma del sector salud parte por determinar qué tipo de sistema es el que se va a implementar.
Existen diferentes clasificaciones del sistema de salud, sin embargo una clasificación práctica es la establecida por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico en 1987, el cual se basa en el mecanismo fundamental de financiación, y se describe a continuación,13.
- Servicio nacional de salud (Beverige), el cual se caracteriza por una cobertura universal, financiado a través de los impuestos generales, con propiedad pública de los medios de producción y la provisión pública de la atención sanitaria.
- Seguridad social (Bismarck), el cual se caracteriza por una cobertura universal, obligatoria, generalmente dentro del marco del sistema de Seguridad Social; financiado por las cuotas de empresarios y de los trabajadores, a través de fondos aseguradores sin ánimo de lucro, con una combinación pública/privada.
- Seguro privado, caracterizado por la compra de la cobertura sanitaria privada por parte de los individuos o determinadas empresas, financiado por los individuos y/o cuotas de los empresarios, u por una provisión de los servicios sanitarios de tipo privado, generalmente con ánimo de lucro.
Todo sistema de salud se articula principalmente en tres componentes: el de gestión, financiación y modelo de atención y a través de ellos, los sistemas de salud cumplen ciertas funciones: prestar servicios de salud, generar recursos humanos y físicos necesarios, recaudar y mancomunar los ingresos empleados para adquirir servicios y actuar como rectores en cuanto a los recursos, los poderes y las expectativas que se les confía. La principal ventaja de la separación de la función de prestación de servicios y de financiación es que permite introducir incentivos orientados a racionalizar y mejorar la capacidad y gestión de la compra de servicios de salud por parte de las instituciones que administran los recursos financieros, esto es, ministerios de salud, seguros sociales y aseguradoras privadas.
La función rectora no debe centrarse sólo en emitir normas, sino en desarrollar diversas estrategias tales como: mejorar la base de información, tener habilidad de formar coaliciones con distintas instituciones, capacidad de dar incentivos, entre otras. A medida que la autoridad se traspasa, descentraliza y delega en la amplia variedad de partes interesadas en el sistema de salud, el acervo de estrategias de rectoría tiene que independizarse de los sistemas de “mando y control” a fin de lograr un marco coherente de incentivos.
La financiación de los servicios de salud está referido básicamente al problema macroeconómico que alude a las fuentes originarias de financiación del sistema de salud y a los criterios y mecanismos de asignación de recursos a los distintos subsistemas; a nivel microeconómico hablamos de sistemas de pago o remuneración de prestadores, que está referido al comportamiento de los agentes económicos a nivel individual y los incentivos económicos y el riesgo al que se ven sometidos en el ejercicio de su actividad.
Tener bien definido el financiamiento permite reducir o eliminar la posibilidad de que una persona no tenga capacidad de pagar los servicios de salud o de que se empobrezcan si trata de hacerlo, ello parte, por identificar el mecanismo de recaudación de ingresos y la mancomunación. Existen diferentes formas de recaudar ingresos tales como impuestos generales, contribuciones obligatorias a seguros de salud de carácter social, contribuciones voluntarias a seguros de salud privados, pagos del bolsillo del usuario y donaciones. La mayoría de los países de ingresos altos dependen principalmente de los impuestos generales o de contribuciones obligatorios al seguro de salud de carácter social mientras que en los países de bajos ingresos dependen más de los pagos directos del usuario.
La mancomunación es la acumulación y administración de los ingresos en un fondo común, de tal forma que el riesgo de tener que pagar la atención sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo y no lo corra cada contribuyente del sistema. Dentro del sistema de salud, la mancomunación se conoce tradicionalmente como la “función de aseguramiento”. Su finalidad principal es compartir el riesgo financiero que entrañan las intervenciones sanitarias cuya necesidad es incierta, ello se distingue del cobro, en el cual las personas costean sus riesgos de salud con dinero de su propio bolsillo.
El 12 de agosto del 2002 se crea el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, con la finalidad de concertar y coordinar el proceso de discusión e implementación de la política nacional de salud, coordinar los planes y programas de las instituciones del sector, descentralizar el cuidado integral de la salud y avanzar hacia la seguridad social universal en salud, para lo cual tiene tres niveles de organización:
§ Nacional: constituido por el Consejo Nacional de Salud, el Comités del Consejo Nacional de Salud y Secretaría de Coordinación.
§ Regional: constituido por el Consejo Regional de Salud.
§ Local: constituido por el Consejo Provincial de Salud.
La principal ventaja del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud es la articulación de los diferentes componentes del sistema, permitiendo que todos los actores involucrados en la protección de la salud concurran y promuevan acciones en conjunto y de consenso que permitan enfrentar con éxito las diversas amenazas que ponen en riesgo la salud de la población. Sin embargo, a pesar de las diversas acciones desarrolladas por el Consejo Nacional, la implementación de esta Ley no ha logrado el impacto esperado, persistiendo la fragmentación y desorganización de nuestro sistema de salud. En el informe memoria del 2009 y 2010 del Sistema Nacional Coordinado Descentralizado de Salud, desarrollado por la secretaría de coordinación, se describe la necesidad de modificar la Ley de su creación, buscando un nuevo marco normativo que “cree espacios de integración intergubernamental en el que se precise el rol de cada nivel de gobierno en salud y sus interrelaciones para lograr una verdadera integración del sistema” y se “modifique la naturaleza vinculante de las resoluciones del Consejo como en su composición”, además solicitan que los acuerdos de la Asamblea Nacional de Salud deben ser ratificados por los consejos en sus distintos niveles de organización.
El 9 de abril del 2009 se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, con la finalidad de “garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento”. Esta Ley y su reglamento, sustenta las bases para la reforma del sector salud caracterizado por el acceso universal de salud y la separación de funciones de los componentes del sistema de salud del Perú.
De lo expuesto se desprente que el Estado Peruano en los últimos doce años ha desarrollado una serie de acciones destinadas a mejorar el acceso a la salud de la población pobre extrema y no extrema, habiendo logrado algunos logros en relación a la disminución de la mortalidad infantil y mortalidad materna, específicamente, sin embargo existen serias limitaciones que nos obligan a evaluar lo avanzado durante estos años y plantear las mejoras que sean necesarias a fin de lograr que toda la poblacíón peruana tenga acceso asegurado a la salud, pero debidamente financiada y con calidad.
Dr. Pedro Grillo Rojas; Dra Amalia Mena ; Dr. Juan Carlos Tovar.
